- всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС. Каждый субъект РФ принимает свою территориальную программу ОМС, в рамках которой виды и объемы предоставления медицинских услуг могут быть иными, чем в других субъектах, но не могут быть ниже базовой программы;
- государственный характер, т.е. средства ОМС находятся в собственности государства, которое (в лице местных органов исполнительной власти) выступает непосредственным страхователем неработающего населения, осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.
- страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);
- застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие или работающие на территории России;
- территориальные и федеральные фонды ОМС (специализированные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения);
- страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
- медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.
- инфекционных и паразитарных заболеваниях за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
- новообразованиях;
- болезнях эндокринной системы;
- расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;
- болезнях нервной системы;
- болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
- болезнях глаза и его придаточного аппарата;
- болезнях уха и сосцевидного отростка;
- болезнях системы кровообращения;
- болезнях органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;
- врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях;
- беременности, родах, в послеродовой период и при абортах;
- отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период.
- фамилия, имя, отчество застрахованного;
- пол;
- дата рождения;
- место работы;
- социальное положение;
- адрес и телефон застрахованного;
- срок действия договора.
3.2 Обязательное медицинское страхование
В основе обязательного медицинского страхования (ОМС) лежат следующие организационно-экономические и правовые принципы:
Примечание. В рамках территориальных программ осуществляется медицинское обследование граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы.
Страховые платежи по ОМС страхователи уплачивают за всех граждан, но финансовые ресурсы расходуются лишь на тех, кто обращается за медицинской помощью. Состав и объем предоставляемых пациенту услуг не зависят от размера платежа, произведенного его страхователем, поэтому граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС.
Участниками ОМС являются:
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, а также осуществляется обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации при:
Кроме того, в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования может финансироваться медицинская помощь, предоставляемая в санаториях, в том числе детских и для детей с родителями.
Право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу ОМС, удостоверяет страховой полис. Страховой медицинский полис получает каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно.
В полисе, выданном страховой медицинской организацией, указываются:
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории РФ, а также других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан. Он также создает возможность для урегулирования вопросов медицинского обслуживания российских граждан за рубежом.
При утрате полиса, а также при изменении имени, фамилии или отчества гражданин должен подать личное заявление представителю страхователя или в страховую медицинскую организацию, которая выдаст ему новый полис. В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и должен быть возвращен в страховую медицинскую организацию.